Nom : Prenoms :

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Ne(e) le : a (Ville + Pays) :

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Permis de conduire : Oui Non
Vehicule personnel : Oui Non

Situation familiale : Marie(e)
Concubinage

Celibataire

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Divorce(e)

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Enfants a charge (nombre et age) :

Mode de garde :

N de securite Sociale : Validite :

N du titre de sejour (si etranger) : Validite :

Votre derniere visite medicale :

Profession du conjoint :

Formation professionnelle :

Vous rechercher un emploi : a temps partiel a temps complet

Quels jours de la semaine etes-vous disponible ? :

De quelle heure a quelle heure ? :

A partir de quelle date :

1. Aide-menagere :
Menage : Oui Non
Repassage : Oui Non
2. Garde d'enfants :
Sortie scolaire : Oui Non
Baby sitting : Oui Non
3. Assistance aux personnes :
Soutien quotidien : Oui Non
Courses : Oui Non
Toilette : Oui Non
Transfert Lit-Fauteuil : Oui Non
Accompagnement exterieur : Oui Non